一文读懂「边缘型人格障碍」的评估和治疗
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她只有16岁，生病已经多年。
1年前来过我的门诊，我告诉她和妈妈：你不是双相障碍，也不是抑郁症，可以被诊断为“边缘型人格障碍”，建议逐渐减少药物，以心理治疗为主。
她见我的时候，每天服用的药物有：文拉法辛150毫克，舍曲林100毫克，拉莫三嗪200毫克，喹硫平400毫克，阿普唑伦片0.8毫克。
她从13岁开始出现控制不住去想别人是不是不喜欢自己，然后就特别烦躁、不安。
于是，她拼命学习，把成绩弄的很好，希望老师同学在乎自己。
但是空虚、自卑、烦躁的情绪始终困扰他，难过至极时，她想过自杀，幻想从楼顶飞下的自由和轻松，她又说不敢。难过时，她还会扇自己耳光，希望清醒一点，不要迷乱在空虚中。
后来，她发现用尖锐的铅笔划胳膊，会让她有快感，也会暂时脱离烦躁的情绪。
她渴望别人在乎自己，又害怕和他人走近。她接受不了别人不在乎自己的一个眼神、一个语气、一个转身，瞬间就像被扔进万丈深渊、万劫不复、不得超生。
她很“生气”，气别人为什么可以这样对待自己，气自己为何那么在乎他们。
看完我的门诊之后，她很放松，对妈妈说：终于有一个靠谱的疾病可以解释我的感受了。我不想吃那么多药物，我要接受心理治疗。
妈妈没有同意女儿的要求，建议看几个医生再决定。女儿瞬间就爆了粗口：“你TMD还要折磨我多久？全上海的医生都看过了，有用吗？你为什么就不尊重我的感受？为什么那么自私？……”
当天晚上，她又割腕了，随后被送进了精神病院，诊断依然是双相障碍。
她说，住院期间我基本不说话，心情很绝望，我就想出来把我妈杀掉。
电休克做了十多次，脑子就像炸掉一样，但是我依然想把我妈杀掉，医生们都很绝望，用了几乎所有的抗抑郁药。
我如果不想好起来，可能什么药物都没用吧。
这是住院3个月后，她得出了一个经验。
出院后，她拒绝去上学，整天一个人躺在房间看手机，难过的时候就躲在被子里大哭一场，或者用刀割伤自己。
她说她本意不想死，但是太痛苦了，这个样子还怎么去学校？一塌糊涂，去了还不如死。她特别恨妈妈把她送到精神病院，对父母特别暴躁，甚至动手打过妈妈。
一个月前，她和妈妈说想来见我。
1年没见，她胖了许多。
她说：我想通了，我就是边缘型人格障碍，可是我父母觉得我没病，我TMD的就不明白了，没病为啥把我送精神病院去？提到这段经历，她就愤怒不已。
父母说，我们说她没病，是怕孩子有思想负担，不想让她觉得自己不正常，我们都在鼓励她。她好的时候，又特别好，我们也很纳闷，她到底有没有病。
边缘型人格障碍
边缘型人格障碍（Borderline Personality Disorder，BPD）是一种常见的精神障碍，在青少年人群中，常常被误诊为双相障碍和抑郁症。
青少年人群中，抑郁症的患病率约为2%左右，双相障碍的患病率只有0.7%，而BPD患病率高达3-5%左右。女性明显多于男性，约80%的BPD患者为女性。
如果没有被及早识别和治疗，BPD的后果很严重。
患者的社会功能会严重受损，有超过80%的患者有过自杀想法和自伤行为。
自杀未遂者在接下来1年有25.6%会选择再次自杀；总体自杀死亡率为0.6%，而我国普通人群的自杀率只有4.16/10万（城市）和7.04/10万（农村）。
我国精神医学界曾一度认为我们国家没有BPD，在精神障碍的诊断系统中甚至都没有纳入这个诊断分类，以至于很多精神科医生无法识别和治疗BPD。
BPD的临床特征
BPD属于人格障碍的一种，青春期BPD的临床表现如下：
1.被抛弃感
青少年常常担心别人不喜欢自己、不欢迎自己，从而要抛弃或远离自己，他们非常恐惧和回避这种“被抛弃”体验，会敏锐捕捉对方的一言一行，甚至一个微表情；
要么刻意疏远、攻击对方，不建立更深的关系，要么特别依赖、讨好对方；
更为常见的是疏远、攻击、讨好、依赖交替或同时出现。
有时候为了避免被抛弃和被不喜欢的体验，青少年会故意将自己变糟糕，以远离关系或博得关注，例如生病、不上学、自伤。
这是BPD的核心症状之一。
2.关系不稳定
青少年患者通常采用非黑即白的思考方式看待关系中的他人，一会认为对方是最完美的“天使”，一会儿又将对方贬低的一无是处。
因此，不稳定的人际关系成为他们稳定的特征，易有冲突，甚至常常经历霸凌和侮辱，这些创伤又会成为理想化和贬低化的新素材。
有部分青少年在家庭之外采用回避疏离模式，在家庭内部是攻击模式，与家人冲突较多。
3.自我紊乱
他们不确定自己是一个怎样的人。
有可能在取得一些成绩和关注之后对自己非常满意和自信，也会在失败，甚至别人的一个不经意的眼神之后，觉得自己非常糟糕。
他们对自我认同的不稳定可反应在外表、穿着、性身份、体重、成绩、才艺等多种身份象征上，例如，异性或中性着装、烫染色彩或造型鲜明的发型、纹身或者鼻环唇环、身材焦虑、贪食或厌食等。
上述的表现并不持续，通常与内在身份认同不稳定时强烈的负面情绪有关。
4.易愤怒
他们对拒绝或者想象的拒绝特别敏感，会有被轻视、看低、讨厌、背叛或抛弃感，会用激烈的语言或者行为表达攻击或者愤怒。
因此，常常表现为发脾气，甚至毁物或攻击他人。
5. 易冲动
他们特容易冲动，冲动的结果导致损失或者伤害才能算BPD的症状，因为正常青少年也常有冲动。
例如，一次性购买超过实际需要的物品，轻易发生性关系，吃大量的药物或者滥用药物，暴饮暴食，伤害他人或毁坏重要物品等。
6.自我伤害
他们会反复出现自我伤害，最常见的是切割伤、打自己、熬夜、暴饮暴食等，目的是让自己出现痛苦的体验。
自我伤害是为了获得别人的关注、抵抗被抛弃的恐惧，或者是为了缓解和转移其他负面的情绪，或者是为了得到积极正向情绪（部分伤害会成瘾，在疼痛中会有快感）。
7.自杀意念和行为
绝大部分患者都出现过自杀意念，很多患者尝试过自杀。
大部分青少年的自杀意念或行为带有威胁性，常在遭受外就压力或者情绪压力下出现，为了缓解和应对压力，或者为了解决现实的人际困难。
患者的自杀行为带有冲动性，约10%的青少年BPD尝试过自杀。
8.情绪不稳定
他们的情绪极端不稳定，可以在很短时间由大笑、快乐、疯狂转入到消极、空虚、无聊、恐惧、紧张，或突然从亲近变的疏远，由温和变的愤怒，让人捉摸不定。
9.空虚感
他们会阶段性或者持续性地体验到孤独感和空虚感，渴望得到他人理解，又害怕他人不接纳自己，混乱的人际关系又加重他们的空虚和孤独。
他们为了缓解这种孤独和空虚，常常快速和他人建立关系，又很快解散或者冲突不断；或者用自我伤害来缓解孤独和空虚；或者沉迷于网络的虚拟世界，一方面可以缓解空虚，一方面可以回避现实的人际压力。
10.偏执与解离
他们在外界压力下会出现短暂的精神病性症状，例如考试失败、失恋、疫情封控、家庭暴力、父母离异等事件之后会出现言行紊乱，认为老师同学故意针对自己、封控在家是有人蓄谋加害、父母不是亲生的等，大部分患者在压力解除之后或者持续不久后，症状即缓解。常常被误诊为精神分裂症。
还有部分青少年，在极端情绪或者压力之下，出现非真实感，感觉自己不属于这个世界，周围的人都是虚拟的或者假的，或者自己和周围环境像隔了层纱。
这些感受也往往是片断性或者阶段性，与压力有关。
BPD的诊断和鉴别诊断
如果青少年与周围环境相处的过程中，反复或持续性地出现上述症状群5个及以上，持续1年以上并带来严重的社会功能受损或者主观痛苦感，则可诊断为BPD。
人格障碍的诊断中，除了反社会型人格障碍（要求18岁以上持续2年）之外，不再要求必须是18岁以上方可诊断。
青少年易可诊断，从而尽早干预和预防。
双相障碍也不稳定，抑郁症也会伤害自己。但是这两个疾病一般有明确的阶段，持续7天以上的躁狂，或者4天以上轻躁狂，或者14天以上的抑郁症状群。
BPD的自我感觉良好、冲动性购物、愤怒或者情绪低落、消极等一般不持久，变化更为极端剧烈。
双相障碍就像一辆车一会在高速上行驶，一会在乡间小道，一会进入服务区。而BPD则像在坑坑洼洼的山路上，总是颠簸不断，要么就停下，却没有服务区。BPD即使足不出户，躲在房间，也不会有持久的放松和快乐。
BPD的病因
1.生物学因素
BPD具有明显的生物学因素。全基因组关联研究显示，位于1号染色体上的二氢嘧啶脱氢酶（DPYD）及位于染色体的嗜碱性蛋白-4（PKP4）是BPD的两个标志性基因。
5-HT和DA功能紊乱。青少年群体中，携带5-HTTLPR更多者的表现出BPD特征也更多。研究显示，DA的某些等位基因的表达与BPD的临床特征有关。但是，具体的生物学机制还尚不清晰。
2.社会心理因素
（1）童年期虐待
幼年时期遭受过精神或者躯体虐待，似乎是BPD的“标配”，可以是显性的肢体暴力、性伤害或语言侮辱，也可以是隐性的心理伤害，例如家长的冷暴力、被抛弃或忽视、缺乏温情等。
（2）不良家庭环境
父母长期冲突或离异、情绪不稳定或有精神症状、物质滥用、不良教养方式等，都是青少年BPD的风险因素。
（3）个体心理因素
在不良的成长环境之下，孩子渴望得到认可和尊重，但是又无法实现，会延伸出各种“次级依恋策略”，例如哭闹、生气、愤怒、伤害、攻击等来获得想象的正性依恋体验。
孩子会发展出敏感、偏执、不稳定、焦虑等持续性感受，从而成为他的人格模式。他们对挫折和拒绝比较敏感，同样，对温柔、理解、接纳的环境也比较敏感。
BPD的治疗
1.药物治疗
目前没有可以治疗BPD的药物被推荐。但是他们极端变化的症状常常诱导医生大量使用药物。医生的无助和家长的无助，常常是青少年BPD被过度治疗的重要因素。
（1）抗抑郁药物
抗抑郁药物是最常被过度使用的药物，70-80%的BPD患者被处方抗抑郁药物。但是迄今为止，只有氟西汀在BPD中开展过随机对照研究。氟西汀与辩证行为疗法的疗效相当，但是自杀尝试率显著增高。目前，没有抗抑郁药物被推荐用于BPD。共病抑郁症，可以使用抗抑郁药，但是要注意对情绪不稳定的副作用。
（2）抗精神病药物
喹硫平是唯一一个在BPD患者中进行过安慰剂随机对照研究的抗精神病药物。150毫克/天和300毫克/天对BPD患者的社会功能、心理损害和攻击性都有中度以上的改善。该研究发现，高剂量并没有比低剂量表现出症状改善的优势。因此，小剂量的喹硫平常常被用于BPD患者，尤其是具有攻击性和偏执症状的患者。
阿立哌唑治疗BPD，尤其是青少年患者，被认为具有很好的前景。目前一项RCT正在青少年患者中开展，尚未发表结果。
（3）心境稳定剂
拉莫三嗪被应用于BPD开展过RCT研究，但是治疗效果并没有比安慰剂有优势，并不推荐。其他心境稳定剂的疗效也没有研究证据。对于青春期女性，心境稳定剂，尤其是丙戊酸钠和卡马西平，要谨慎使用。共病双相障碍者可使用心境稳定剂。
2.心理治疗
心理治疗是BPD推荐治疗方案。辩证行为疗法被认为是BPD首选的心理治疗方案，但是对未成年人的研究尚不足。
青少年BPD的家庭治疗尤为重要，家庭关系是BPD的重要病理因素之一，针对家庭开展工作是必要的。但是，BPD家庭开展工作常常比较困难。一个情绪不稳定的少年，往往会有一个情绪不稳定的家庭系统，里面住着情绪也不太稳定的父母。
BPD的预后
很多人对BPD会有误解，包括精神科医生。
我国文化背景下，人格障碍常常不被诊断，非常容易导致过度治疗或者治疗不足。我国基本没有关于BPD的临床研究。
BPD是一个慢性精神疾病，剧烈的症状变化让患者的处境比较艰难。
他们对周围环境敏感，对挫折、拒绝敏感的同时，对细节、感受和资源同样也敏感，这是他们的优势。他们往往在某个领域具有特殊的能力，例如手工、音乐、绘画、设计、电影、写作或学习等的高功能非常容易治愈和代偿他们的痛苦。
BPD的症状缓解较慢，非常容易让医生和家人倦怠，医生和家人的倦态又会加重患者的症状，强化“你们不在乎我、抛弃我”的假设。但是长期的随访研究发现，他们的结局并非如想象的那么糟糕。
一项长达16年的随访研究中，几乎所有BPD患者（99%）都至少有持续2年以上的缓解期，78%的康复期超过8年以上，60%以上的患者在16年内都没有复发，在后10年中，只有6%的患者复发。
在一项针对因其他精神疾病而住院的青少年（11-17岁）患者的调查中，33%符合BPD的诊断（n=187）。在经过住院治疗以后，患者的BPD症状在18个月内显著缓解。研究认为，青少年BPD并没有想象的难治，即使没有接受过专门的BPD治疗，对其他精神病理症状的治疗和管理依然对青少年有效。
与症状相处的过程中，患者自己和家人会逐渐找到一个合适的生存方式，这是人格障碍和其他精神疾病不同的地方。人格障碍是生存方式和想象的割裂，在现实社会活动中会逐渐被修复和塑造。
BPD的治疗尤其需要耐心，患者需要，家长需要，医生更需要！
陪着他们放慢脚步一步步重新来过。
后记
这次，她的妈妈愿意接受女儿的建议，接受家庭治疗。
在我的门诊中，第一件事是减药。逐渐停用抗抑郁药物，考虑女孩的体重增加，以及她对外表的在意，最后只用5毫克阿立哌唑辅助控制症状。
前两周，她觉得没有进步，依然和父母对抗，父母也很无奈，但是睡眠踏实了，不再那么烦躁不安和做梦。（前期的烦躁不安不排除药物的副作用）
我对父母说，这已经是了不起的进步了，停了那么多药物，她都没有让自己变的更糟糕，这是很不容易的过程；药物的减少，身体的损害也在减少，这是父母也愿意看到的。
当整个家庭的焦虑都在下降时，她的焦虑、烦躁和不安也会下降，她渴望进步和学习的动力就在显现。
一个月后，她开始上网课，准备在暑假将失去的课程给补回来。
她还会空虚、烦躁、不安、在意别人的看法，这是她的模式也是她的能力，学会忍受和管理情绪，实现现实性目标，是治疗的基本目标。
同时，家庭系统容纳度的持续提升，解决结构性问题，也是青少年BPD治疗的关键。
这些情绪不稳定的少年，本质上来看可能并非是“疾病”，而是他们一种特殊的成长方式！
文章转载来源：心理科陈博士；作者：陈发展（中国心理学会注册系统注册督导师，中国心理卫生协会认证督导师）
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